[단독] ‘입원치료 적정성’ AI가 판단한다…삼성화재, 국내 1호 특허등록 완료
||2026.04.07
앞으로는 보험 가입자 입원치료 적정성을 인공지능(AI)이 판단할 전망이다. 삼성화재가 보험업계 최초로 실손보험에 인공지능 기반 입원치료 평가 방법을 도입했다.
7일 지식재산처에 따르면 지난달 삼성화재는 '인공지능 기반 입원치료 적정성 평가'에 대한 특허 등록을 마무리했다. 삼성화재는 지난해 11월 해당 기술에 대한 특허를 출원해 약 4개월 만에 특허를 획득했다.
해당 AI는 그간 보험사와 소비자 간 분쟁이 빈번하게 발생했던 입원치료 평가 영역에 AI를 도입해 객관성을 높인 것이 핵심이다. AI가 의료기관 진료기록을 자동으로 분석하고, 입원치료 필요성을 평가한다.
삼성화재는 심사에 소요되는 리소스를 획기적으로 축소하고, 심사자 주관적 판단에 따른 오류를 최소화하는 방향으로 AI를 개발했다. 기존 11시간이 소요됐던 입원치료 적정성 평가 과정이 10분 이내로 단축됐다는 설명이다.
현재는 보험사가 치료 적정성을 확인하기 위해 환자의 △통증 정도 △투약내역 △응급진료 여부 △합병증 발생 가능성 등 요소를 종합적으로 고려하고 있다. 다만 이를 검토하는 과정에서 인적 오류가 발생하거나 심사자 간 평가가 다르게 도출되는 문제가 발생하기도 했다.
이에 삼성화재는 가입자가 보험금 청구시 AI가 제출된 서류를 분석하는 시스템을 구현했다. AI는 간호 및 세부기록지로부터 추출되는 의학 정보와 입원치료 적정성 판단 지침을 고려해 환자 입원치료 적정성을 평가한다. 가입자에게 불리한 결과가 나오는 경우에는 필수적으로 담당자 재심사가 진행되도록 프로세스를 구축해 판단에 대한 투명성을 보완했다.
즉 입원치료가 적정하다고 판단되는 청구건에 대해선 신속하게 보험금을 지급하고, 과잉치료가 의심되는 경우엔 인간의 재심사를 거치는 구조다.
통상 보험 가입자가 병원에서 치료를 받으면 상해·질병 정도에 따라 입원 또는 통원치료를 받게 된다. 다만 의료 현장에선 통원으로도 치료가 가능한 경상환자도 더 큰 보험금을 받기 위해 입원치료를 받는 도덕적 해이가 발생하고 있는 실정이다.
실제 통상 시술 시간이 30분 이내로 짧고 통원치료로도 충분한 비수술적 시술인 신경성형술이 일부 의료기관에서 입원 형태로 청구하는 사례가 다수 접수되고 있다. 의무보험인 자동차보험에서도 보험금을 노린 입원이 고질적인 병폐로 여겨진다.
문제는 과도한 보험금 지급이 선량한 보험가입자 피해로까지 이어질 수 있다는 점이다. 보험사는 전체적인 상품 손해율을 바탕으로 갱신 시점에 보험료를 산정한다. 보험금 누수가 확대될 경우 치료를 받지 않은 가입자 보험료도 상승할 수 있다는 의미다.
업계는 이번 삼성화재 AI 특허가 보험사와 소비자간 갈등을 줄이고 사회적 비용을 축소하는 데 기여할 것으로 보고 있다.
삼성화재 관계자는 “휴먼에러를 방지하고 신속·정확한 보험금 지급을 위해 AI 기반 입원치료성 평가를 도입했다”며 “현재 실손보험 중 신경성형술과 관련된 청구에 해당 AI가 적용되고 있으며, 향후엔 적용 상품군을 점차 확대해 나갈 계획”이라고 말했다.
박진혁 기자
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